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【お客様について】
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（法人の場合）
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自宅
職場
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その他
ご連絡しても良い
曜日・時間帯
：
曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
平日
いつでも
時間帯
午前中
12時～13時
13時～18時
18時～20時
20時以降
いつでも良い
（曜日をお選びください。） （時間帯をお選びください。）
郵便番号
：
ご住所
：
メールアドレス
：
メールアドレス
(確認)
：
【車検について】（任意）
車検満了日
：
平成
17
18
19
年
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2
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日
車 検
ご希望日
第１希望
第２希望
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日
代 車
：
必要あり（有料）
必要なし
お支払予定
：
現金
クレジット
その他
【お車について】（任意）
登録番号
：
例：宮城５１た１２３４
自動車種別
：
普通
小型
軽自動車
用 途
：
乗用
軽自
貨物
その他
自家用・
事業用の別
：
自家用
事業用
車 名
：
例：ホンダ フィット
国産
外車(ディーラー)
外車(平行輸入)
型式
：
走行距離
：
km
車両重量
：
kg
車両総重量
：
kg
改造有無
：
改造あり
改造なし
【その他】
（アンケートにご協力ください）
当店での
車検実施
：
前回も実施したから
初めて依頼する
ご予約の
きっかけ
：
当HPで車検をご予約するきっかけを
お選び下さい。
(複数可)
新聞チラシを見て
店頭チラシを見て
店頭で勧められて
電話で勧められて
看板・ポスターを見て
知人の紹介
インターネット検索から
その他（
）
ご予約の理由
：
当HPで車検をご予約する理由を
お選び下さい。
(複数可)
他店より安そうだから
技術がしっかりしてそうだから
信用できそうだから
近いから
人に勧められたから
オンライン予約が出来るから
なんとなく
その他（
）
備 考
：
その他、ご連絡されたい事がありましたら入力下さい。
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